彰化縣政府臨時人員留職停薪申請書

主旨：職 擬依勞工請假規則、性別平等法規定，申請留職停薪，請核示。

申請人	單位	聯絡電話	(宅)：
職稱	(手機)：
姓名	電子郵件信箱	(請填寫個人使用信箱)
申請 留職 停薪 事由 (請勾選)	□	因傷病假已滿期限仍未痊癒者	原請假 起迄日期	自年月日起 至年月日止	傷病情形 (須附醫院診斷證明書)
□	(育嬰)養育三足歲以下子女	姓名(稱謂)
出生日期	年 月 日
□	其他事由
申請次數	□初次申請 □繼續延長（原核准期間：自 年 月 日起至 年 月 日止）
是否願意繼續投保勞保	□ 是 □否 申請人簽章： 1.因傷病假已滿期限仍未痊癒留職停薪之人員，於留職停薪期間，雇主不可以要求當事人自付全額之勞保費，依勞保條例第9條規定，因傷病請假致留職停薪，勞工可繼續參加勞工保險，勞保費還是依原來比率繳交。 2.育嬰留職停薪之人員，於育嬰留職停薪期間繼續加保者，原由雇主負擔之保險費，免予繳納(雇主如為公家單位，則仍由各機關、學校於年度預算人事費用項下勻應)；原由受僱者負擔之保險費，得遞延3年繳納。另被保險人可申請育嬰津貼。
附陳證件(證件資料不在列舉之列者，請自行填寫)	□醫院診斷證明書 □戶口名簿、謄本 份 □重大傷病證明 □其它
擬申請留職停薪 起迄日期	自年月日起至年月日止 (留職停薪期間不得逾其僱用期間)
申請人簽章(申請日期)	科 長	單位副主管	單位主管
( 年 月 日)
行政處
加會財政處 (公款支付科)	加會計畫處 (資訊科)
秘書長室	縣長	同意辦理留職停薪 □不同意辦理留職停薪 (核章處)

※1.依性別工作平等法第16條規定，受僱者任職滿六個月後，於每一子女滿三歲前，得申請育嬰留職停薪，期間至該子女滿三歲 止，但不得逾二年。

※2.奉核後，請將申請書(正本)擲回行政處庶務科辦理留停事宜。