彰化縣政府

工友申請退休金、職災死亡補償、撫卹金所需資料表

申請退休金所需資料: 一工友退休申請書一式2份。 二職工退休薪資狀況表一式2份。 三工友退職補償金發給名冊一式2份。 四服務年資證明書含併計年資證明1份。 五戶籍謄本1份。 六最近三個月一吋照片1張。(背面請註記姓名及機關名稱) 七具有第27條各款服務年資選擇全數併計、部分併計或不予併計具結書1份。 八男性需附退伍令影本1份（無服役者免附）。 九行政院人事行政總處「 工友（技工、駕駛）退休金、資遣費、撫卹金試算系統 」試算資料1份。 十匯款帳戶封面影本1份。 (十一)新舊制具結書1份。 (十二)台灣銀行給付通知書。(不定期更版請上台灣行舊制勞退網下載https://etlr.bot.com.tw/pension/)(勾選匯款並核章)
申請職災死亡補償、撫卹金所需資料: 一工友職災死亡補償、撫卹申請書一式2份。 二職工撫卹薪資狀況表一式2份。 三服務年資證明書含併計年資證明1份。 四撫卹前六個月平均工資資料1式2份。 五全戶戶籍謄本1份。 六死亡證明書正本1份。 七委託書正本1份。 八具有第27條各款服務年資選擇全數併計、部分併計或不予併計具結書1份。 九撫卹遺族第一順序領受人系統表1份。 十新舊制具結書1份。 十一行政院人事行政總處「 工友（技工、駕駛）退休金、資遣費、撫卹金試算系統 」試算資料1份。 (十二)相關證明文件。(如：公務人員因遭遇職業災害或罹患職業病死亡證明書等 十三匯款帳戶封面影本1份。

*所附資料表應為正本，影本請註記「與正本相符」並核章。

*檢附上述申請資料後，請備函送彰化縣政府。

*經本府審定無誤後，退休金部分由本府暨所屬機關學校勞工退休準備金監督委員會帳戶支應，由該會及本府勞工處查核後，委請台灣銀行於10個工作天逕撥入退休工友本人帳戶；退職補償金部分，另請學校逕送收支結算表及領據至本府人事處、所屬機關送付款憑單至本府財政處，辦理後續撥款作業。

*為利本府暨所屬機關學校勞工退休準備金監督委員會及勞政單位審查退休金事宜，相關退休申請表件請於退休日四個月前送達。